自体表皮移植

蒋金阳 发表于 2009-4-30 06:49:12

自体表皮移植治疗白癜风，是指通过手术将自身正常皮肤的 表皮移植到白癜风皮损处，使此处黑素细胞得以补充、成活，从而 在皮损处产生色素。用皮肤移植法治疗白癜风，使白斑处得到色 素，最早由Lewi n和Peck于1942年在豚鼠身上试验成功。而应 用于临床，则始于1947年Haxthausen用皮肤移植法治疗了3例 白斑风患者，其中1例成功。60年代Behl等用薄层皮肤移植治 疗此病，取得一定疗效，并加以推广。70年代初Falabeila提出了 用负压吸引法(表皮真皮分离)治疗白癜风并获成功。以后20余 年中，国外主要用以上表皮真皮同时移植、薄层皮肤移植、表皮移 植3种移植方法治疗白癜风，移植后色素细胞成活率达95%左 右。国内于80年代末期方开展表皮移植术治疗白癜风，获得一定 疗效，并积累了一些经验。因为与表皮真皮同时移植和薄层皮肤 移植相比，自体表皮移植具有操作简便，伤口愈合快，不伤及真皮， 不留疤痕等优点，所以近年来多采用此法。在表皮制备上多运用 负压吸引发疙法。Suvanprakon证实采用负压吸引发疤法时，其 真表皮是在透明带处分离，而且分离后的表皮基底层细胞无损害。 也就是说，其疤壁含有具生活力的黑素细胞。另外有人用免疫组 化的方法研究了白癜风色素缺失的原因，结果证实了白癜风皮损 中黑素细胞是缺失的，而非皮损区中黑素细胞数则正常，其染色强 度和形态与正常人无差别。这些就为运用自体表皮移植方法治疗 白斑风提供了理论基础。将含有正常生活力的黑素细胞之表皮移 植到黑素细胞缺失或功能低下的白瘫风皮损处，补充正常黑素细 胞于皮损处，从而达到纠正色素代谢异常和治疗白瘫风的目的。 。适用范围 郑志忠等在总结了自体表皮移植治疗白癜风333例的临床经 验后指出:本治疗方法对不同类型白斑风均有良好疗效，但以节段 型与局限型效果最佳。尤其是节段型白斑风的治疗一直比较困 难，补骨脂类药物和类固醇制剂疗效均不理想，而本文运用表皮移 植治疗白癜风总有效率达到100%。无疑此法为节段型白斑风治 疗开创了一条新路。国内其他的一些报道也证实了这一点。但是 大多数报道也证实此法对于泛发型白斑风疗效较局限型和节段型 差。因为手术比较繁琐、费时，每次移植表皮瓣数量有限，所以该 手术适合于白斑风皮损范围不大者。但也有报道对泛发型白斑风 采用本法治疗有效率达93.9%，与局限型及节段型疗效比较，在 统计学上无显著性差异(P>0.05), 若移植部位平坦，活动度小，不易摩擦，则手术容易获得成功。 很多移植失败都是因为皮损位于关节处，活动过多而造成的。 自体表皮移植术应在稳定期进行，进展期病情不稳定，有可能 发生同型反应。程氏等对应用此法治疗进展期和稳定期白癜风的 疗效进行比较发现，二者有效率有显著性差异(P<0.01). 白癜风发病与抗甲状腺抗体等有密切关联，所以伴有甲亢等 自身免疫性疾病的白斑风患者，不宜进行植皮术，而应进行系统治 疗。 综上所述，自体表皮移植术适用于其他药物治疗无效且病情 处于稳定期，无同型反应者，阶段型和局限型效果最佳，泛发型次 之，皮损位于平坦处、活动度小者效果好。伴有甲亢等自身免疫性 疾病者不适合此法;对长期、大量使用过激素类外用药致表皮萎 缩、表皮与真皮有不同程度粘连及毛细血管扩张者，此法效果不 佳。 2.器械用品 (1)常规消毒药品:2%碘酒，75%酒精，0.9%生理盐水，0.1% 新沽尔灭。 (2)无菌手术包:内有小血管钳、眼科小弯剪、眼科无齿镊子、 已剪去头部的普通导尿管、纱布若干块、普通玻璃试管、玻璃接头、 有刻度的钢尺、凡士林纱布、孔巾、治疗巾、多接头连接器及负压吸 引罩若干个(内径分别是5mm, 8mm, 10mm, 12mm, 15mm, 20mm)。 (3)负压吸引泵或皮肤分离仪。 (4)MBAM-1型手术薄膜，外喷医用胶(免贴妥)。 3.供皮区的选择和处理办法 (1)选择:根据近年来的实验研究报道，白瘫风边缘的正常皮 肤黑素细胞和角阮细胞均有结构和功能的变化，所以供皮区要选 择远离白瘫风皮损的正常皮肤。腹部、上臂伸侧及内侧、大腿伸侧 及内侧均为理想的供皮区。这些部位表皮比较薄，毛发少，利于起 水疤，而且皮肤颜色浅，黑素细胞密度低，适合于多个移植部位法。 (2)处理方法:全原钻孔法、薄层削片法及微孔移植，均属皮肤 移植，或多或少要伤及真皮层，从而导致疤痕形成。负压吸疤法操 作比较简单、安全，成功率较高，可以提供纯净的表皮皮片，并且因 为只是表皮的移植，所以愈合不会结疤，目前人们多采用此法。国 内肖治在供皮区应用10%斑盂酒精浸出液发疤，宦秉瑜在供皮区 用负压吸引发疤，受皮区则用冷冻的方法，均因局部出现炎症反应 而影响移人皮片的成活。 4.受皮区的处理方法 对于骨、关节隆突及鼻部、口周、眼周、耳之前后、下领缘、颊 部、腕部等非平坦部位的白瘫风皮损的处理，郑氏等用自制的特殊 吸盘来除去表皮。另外还有外用PWA和液氮冷冻起疤法及皮 肤磨削术，前两种方法很难准确掌握剂里以及时间，冷冻深浅不易 控制，有可能温度过低而伤及皮肤细胞导致失败。李氏及黄氏报 道采用皮肤磨削术去除皮损并与负压起疤法治疗白瘫风疗效作了 比较，成功率无统计学差异。但皮肤磨削术去除白斑时，一定要注 意把握磨削的深度，如果不够谨懊而削去真皮深层，就会遗留疤痕 或修复不平整。平坦部位白攘风皮损处理和供皮区处理相同，应 采用负压吸疤法去除表皮。 5.手术步骤 (1)手术前将供皮区及受皮区的毛发剃干净，以2%碘酒和 70%酒精常规消毒皮肤，铺巾，手术时一定要注意无菌操作。 (2)根据白斑的部位、大小、形态不同选择相应的供皮区，再选 择5--20mm不同口径中合适的负压吸引罩，将吸引罩与吸引泵 之间用多接头连接器连接，固定于供皮区和受皮区。负压吸引泵 压力调节和吸引时间要根据供皮和受皮区水疤形成情况而决定 (供皮区和受皮区同时进行负压吸引)，压力一般调节在20一 8OkPa之间。压力开始应从低压开始，逐渐加大，否则容易造成水 疤破溃或者产生血疤而不利于移植成活。皮肤紧张的部位可以偏 高些，而皮肤松弛部位的负压应当偏低(20 -- 3OkPa)。若压力调 节适当可以保证水疤不破溃和疤壁完整，因此负压吸引时应密切 观察患者水疤产生及扩展变化情况，一般以产生的水疤接近吸引 翠内径为宜。受皮区不同皮损部位的负压吸引时间及供皮区选择 另外程氏及邵氏采用电脑控制加温负压起疤法，大大缩短了 起疙时间，工作负压为25一40kPa,温度为摄氏45度，35-90分钟 即可产生水疤。但供皮区吸疤初始时压力及温度应偏低，以免产 生血疤，破坏色素细胞，影响疗效。 (3)当产生的水疤接近吸引罩内径时应停止吸引，去除装置， 再用0.1%新洁尔灭消毒供皮区和受皮区，注意动作要轻巧敏捷， 不可碰破疤壁。 (4)先用眼科小弯剪沿疤壁边缘剪除受皮区疤壁，弃去。再用 无齿镊子或刮匙仔细清理创面上的小血块、毛囊角栓及毛根，以利 于皮瓣生长，然后覆以盐水纱布等待植皮。再用同样方法剪下供 皮区疤壁，在0.9%生理盐水中用无齿镊子除去覆于真皮面的纤 维素，展平表皮片后将其轻轻贴于受皮区的移植床面上，用玻璃棒 摊平，使之与移创面紧密相贴，并以消毒纱布轻压移植皮，吸去多 余的组织液。 (5)做好伤口的包扎固定。受皮区若是活动部位应外喷医用 胶(免贴妥)固定.再用干纱布加压包扎;如活动度较大时，可用 MI3AM-1型手术薄膜胶固定。非活动部位被以消毒凡士林油纱， 干纱布加压固定。供皮区创面菠以消毒凡士林纱布，用干纱布包 扎。要叮嘱患者在术后I周内应减少活动，严禁碰撞手术部位。 (6)7一10天后解拆敷料，如果受皮区的凡士林纱布仍然紧贴 于表皮瓣，不要强行剥落，应重新包敷，让其自行脱落。以后每1 ---2周复诊1次，第8周后每1--2月复诊1次。 6.移植失败的可能原因 (1)受皮区系摩擦或活动频繁的部位，皮片难以固定，在移植 后过早脱落，致使色素细胞未能充分移人受皮区。 (2)供皮区皮片上所附着的纤维蛋白组织未清除干净，使移植 皮片与移植创面接触不佳。 (3)所移植的皮片保护不当(如浸水等)而继发感染。 (4)移植术后敷料包扎过松或者过紧，不利于皮片的成活。 (5)出汗过多而影响移植皮片的成活。 (b)术后i周复诊，所移植的皮片表面油纱布尚未完全脱落， 不慎揭开导致表皮脱落。 7.副作用 除继发感染外未发现其他副作用，一般无瘫痕形成。 8.护理 (1)手术前的心理准备 白癜风易诊难治，给患者带来很多心理问题。在移植术前往 往心情紧张，恐惧，特别是小儿，故术前医者应耐心细致地向患者 交待与实施手术相关的情况，使患者能很好地与医生合作。 (2)手术中的护理 无菌手术包的准备及备皮工作，均需严格认真进行，防止感 染，保证移植细胞的存活;手术过程中注意观察病人的各种反应， 安定其情绪，若有意外情况，应及时处理。 (3)移植术后固定 手术后受皮区固定是否恰当直接关系到手术的成败，必须做 好固定包扎，固定敷料松紧应适当。术后复诊时应避免因油纱布 尚未完全脱落时强行撕拉而造成移植表皮脱落。 (4)手术后避免受皮区活动 要向患者着重解释术后的注意事项，受皮区部位应尽量避免 活动，尤其口周、颈部、腰部、关节附近等活动范围较大部位，如果 不注惫限制活动则容易使移植的皮片脱落，面部移植后还应当预 防上呼吸道感染，以免咳嗽、打喷嚏等使皮片脱落。 (5)避免出汗 患者移植后出汗过多也不利于移植皮片的成活，尤其是夏季， 应避免劳累，衣着应适度，尽量避免出汗。 (6)保持患处千燥清洁 手术部位切勿沾水，保持患处干燥清洁。 {71避免受皮区撰晒 白癜风发病机理尚不甚清楚，有多种假说。其中黑素细胞自 毁学说认为本病好发于暴露部位，日晒后产生黑色素.当毒性黑素 的前身物质达到足够量时，可能破坏黑素细胞。故在暴露部位移 植后，应当注意避免暴晒。 (8)避免各种精神因素影响 很多临床观察研究表明，精神因素与白癜风的发生有着密切 的关系.所以应当嘱咐患者要保持良好的心境，消除心理障碍，避 免各种不必要的精神刺激。 目前治疗白癜风尚缺乏特别有效的药物，采用自体表皮移植 治疗白癜风已日益受到重视。国内外很多报道证实这是一种目前 治疗白癜风比较有效可靠的方法。自体表皮移植法适用于白癜风 皮损处于稳定期，经过药物治疗无效者，尤其适用于平坦部位的局 限型和节段型白癜风，泛发型次之。有研究者称本法对局限型和 17段型的有效率在95%左右，对泛发型的有效率在75%-80%之 间;疗效与性别、年龄及病程长短无关。移植后皮损处色素出现时 间一般在术后7--10天，但也有I个月后出现者。当移植细胞成 活后，皮肤色素会由浅逐渐变深，并逐渐向外围扩大。一般开始向 外围扩大的时间最早为1个月，最迟为6个月，平均为4个月左 右。许人杰等对126例白癜风患者(1005片皮损)自体表皮移植 术后追踪观察两年，两年总有效率达93.63%，其中局限型为 79.10%，节段型为97.48%.泛发型为76-57%。局限型和节段型 的有效率与泛发型相比有显著性差异，而局限型与节段型之间的 有效率无显著性差异。另有报道称配合使用喜树碱酊、复方除虫 斑鸿菊搽剂、氮芥等药物可促进色素进一步扩大。 通过自体表皮移植术，可把正常的皮肤移植到皮损处，补充正 常的黑素细胞，使皮损处色素代谢恢复正常，从而达到治疗白3风 的目的。用自体表皮移植术治疗白癜风的方法比较安全，简单易 行，手术时痛苦小，不需要麻醉，疗效比较确切可靠，尤其是治疗稳 定期且部位平坦之局限型、节段型白斑风的较理想方法。今后应 就如何使供皮区皮片的黑素细胞损伤最小以及如何促进移植后局 部色素的扩大等问题，进行更深人的研究探讨。 <blockquote class="blockquote">From: http://www.fricaas.ac.cn/read-yl-tid-150.htmlPowered by PHPWind.com</blockquote>

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